Yazar: Andrew Linklater DVM, DACVECC
CGM’ler, diyabetli tüylü dostlarımız için daha fazla geliştikçe ve satın alınabilirliği kolaylaştıkça, veterinerlikte geleneksel yöntemlere göre daha yaygın hale gelmektedir.
Sürekli glikoz takip monitörleri (CGM’ler), bir hastada 2 hafta kadar kalabilen ve sürekli interstisyel glikoz seviyelerini ölçen cihazlardır. Bu cihazlar, son birkaç yılda daha uygun hake gelen fiyatları ve uygulanabilirlikleri ile veteriner hekimlikte daha yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. CGM’lerin geleneksel glikoz takip yöntemlerine göre birçok önemli avantajı vardır. Bu avantajlar, onları diyabetli hastaların takibinde gerekli araçlar haline getirmiştir.
Veteriner tıbbında CGM kullanımı ile ilgili mevcut araştırmaların çoğu daha eski modellerle yapıldığı için bu makale ayrıca veteriner tıbbında CGM kullanımının tam bir profilini sunan yazarın klinik deneyimlerini de yansıtmaktadır. Veteriner hekimlerin CGM’lerin kullanımını optimize etmesine destek olmak için yakın gelecekte literatürde yeni veriler de yayınlanacaktır.
TEKNOLOJİ VE UYGULAMA
CGM’ler 3 ana bileşenden oluşur:
(1) Bir cihaz vasıtasıyla hastanın cildindeki interstisyel (deri altı) boşluğa yerleştirilen esnek, elektroenzimatik, poliüretan bir membran probu;
(2) Proba bağlı, hastanın cildinin yüzeyine yapışan küçük bir sensör;
(3) El tipi bir monitör: özel bir okuyucu (ayrı olarak satılır) veya akıllı telefona tanımlı (Şekil 1 ve 2). Sensörler radyografi ile uyumludur ancak bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme ile uyumlu değildir. Özel okuyucular, taşınabilir bir kan şekeri ölçüm cihazı (PBGM) ile hemen hemen aynı boyuttadır. İnsanlarda kullanılan CGM, doğrudan bir insülin iletim sistemine bağlanabilir.
Aşağıdaki açıklama1’de sensörün uygulanma prosedürü ayrıntılarıyla açıklanmaktadır.
Uygulamadan sonra sensör monitörle eşleştirilir. Daha sonra 60 dakika gibi kısa bir sürede okuma yapabilir. Verilerin monitöre iletildiğinden emin olmak için sensörü en az 8 saatte bir tarayın. Bazı hastalar, sensörün üzerine tişört veya bandaj takılmasına izin verir ve bunlar veri iletimini engellemez.
AÇIKLAMA 1 : Sürekli Glikoz Monitörünün Uygulanması Bir CGM'nin bir köpek veya kediye uygulanması hızlı ve basittir. İnsan uygulamaları için ayrıntılı resimli talimatlar her sensörün kutusunda vardır ve buna göre işlemler yapılmalıdır. Aşağıdaki adımlar, veterinerler için önemli ipuçları vermektedir.
1. Makas, alkollü mendil, sensör, eldiven ve tıbbi yapıştırıcı gibi gerekli malzemeleri hazırlayın.
2. Uygulama yapılacak yeri seçin ve tıraş edin (Şekil A). Bu bölge, hastanın ulaşmasının zor olduğu bir yer olmalı (deri altı hareketin sınırlı ve sensörün yerleştirilmesi için yeterli interstitial boşluğa sahip ve hastanın rahat rahat edeceği bir yer). Genellikle seçilen bölgeler, kaudal servikal, skapulaya kaudodorsal, lateral epoksial ve caudodorsal torasik bölgelerdir. CGM'nin köpeklere ve kedilere yerleştirilmesi için en ideal yer araştırılmaktadır ancak henüz optimize edilmemiştir. Tıraşlı alan, sensör için yaklaşık 2 ila 3 inç kare kadar büyük olmalıdır.
3. Tıraş bölgesini alkollü bir bezle temizleyin ve kurumasını bekleyin.
4. Kedi ve köpek derisinin değişken yapışkanlığı nedeniyle, CGM'nin yerinde kalmasına yardımcı olmak için tıbbi bir yapıştırıcı kullanılabilir (Şekil B). Yapıştırıcıyı daire şeklinde uygulayın ve kısmen kurumasını bekleyin. Alternatif olarak doku yapıştırıcısı kullanılabilir ancak bu sensörün çıkarılmasını zorlaştırabilir.
5. Sensör ve aplikatör cihazın lot numaralarını ve son kullanma tarihlerini kontrol edin. Uygulama cihazını “senor cihazına” yerleştirmek için üreticinin talimatlarını uygulayın. Sensör uygulama cihazına doğru şekilde yerleştirildiğinde, bir “klik” sesi duyulur. İğneyi görebilirsiniz ancak dokunulmamalıdır (Şekil C).
6. Bir tık sesi duyulana kadar uygulama cihazını hastaya orta basınçla uygulayın (Şekil D). İyi sensörün iyi bir şekilde temasını sağlamak için sert basınç 10 ila 20 saniye boyunca uygulanabilir. Uygulama cihazını yavaşça çıkarın (Şekil E).
KAN GLİKOZ ÖLÇÜMÜ İLE DOĞRULAMA VE KORELASYON
Sensör glikozu (SG) olarak da adlandırılan interstisyel glikoz konsantrasyonunun, kan şekeri konsantrasyonu (BG) ile aynı olmadığını hatırlamak gerekir. İntravasküler ve interstisyel glikoz arasındaki ilişki oldukça karmaşıktır ve SG ve BG ölçümleri arasında farklılıklar olması beklenen bir şeydir. Kısaca glikozun intravaskülerden interstisyel boşluğa yayılması zaman aldığından, BG’nin ardındaki SG gecikmesinde değişiklikler olur. Bu gecikme süresinin insanlarda 5-6 dakika kadar kısa ve köpeklerde 5 ila 12 dakika olduğu tahmin edilmiştir. Bu zaman dilimi, insülin veya glikoz tedavisine ilişkin klinik kararın minimum düzeyde etkileneceği kadar kısadır. Bazı insan çalışmalarında, özellikle BG düzeyleri sabit olduğunda, SG ve BG ile yakın bir korelasyon olduğunu göstermiştir. Bununla birlikte, diyabetli veteriner hastalarda yaygın olan BG’deki büyük salınımlarla – BG zirvelerinin (peak), dip noktalarının ve değişikliklerin büyüklüğü (insülin tedavisi gibi), interstisyel glikozdakilerden daha belirgindir. Yazarın deneyimine göre SG, pik seviyelerde BG’den 20 mg / dL (1,1 mmol / L) daha düşük olabilir. Bununla birlikte, diyabetik köpeklerde ve kedilerde kabul edilebilir bir korelasyon bulunmuştur ve SG okumaları, diyabetik ketoasidozlu (DKA) köpeklerde BG’nin doğru tahminleri olarak kabul edilmektedir.
AVANTAJLARI
Uygunluk
İlk CGM’ler hantaldı, hantal kablolara sahipti, şarj istasyonları gerekliydi, anında okumalar yapamıyordu ve kulak pili PBGM okumalarıyla günde birkaç kez kalibrasyon gerektiriyordu. Ayrıca bu eski modellerde elde edilen veriler ancak takip oturumu tamamlandıktan ve bilgiler bir bilgisayara indirildikten sonra görüntülenebiliyorudu.
Mevcut CGM modelleri daha küçüktür, fabrikada kalibre edilmiştir ve yerleştirmeden sonraki 1 ila 2 saat içinde güvenilir SG okumalarına gerçek zamanlı erişim sağlar. Ayrıca köpek ve kedi derisine çok daha iyi yapışırlar ve düşük bir profile sahiptirler (kullanımda yüksek başarı ile çoğu veteriner hastası tarafından iyi tolere edilir). Freestyle Libre 14 (Abbott, freestylelibre.us) ve Dexcom G6 (Dexcom, dexcom.com) hayvan sahipleri için uygun fiyatlıdır ve ticari olarak temin edilebilir, suya dayanıklı ve kullanıcı rahat eder ve veteriner hekimlerin toplanan verilere uzaktan erişmesine izin verir. Yazar Freestyle Libre kullanmaktadır.
Tutarlılık ve Konfor
CGM’ler, birden fazla kan alımı veya kulak delinmesi ile gerçekleştirilen hastane içi glikoz eğrileri ihtiyacını ortadan kaldırma potansiyeline sahiptir. Birden fazla kan alımı ihtiyacını ortadan kaldırarak, örnekleme kateteri yerleştirme gereği olmaz, böylece hasta stresini, rahatsızlığını ve iyatrojenik anemi ve hematom gibi yan etki potansiyelini en aza indirir.
Gelişmiş Veri Toplama
CGM’ler köpeklerde klinik olarak hipo ve hiperglisemik atakları tespit etmek için kullanılmıştır. Daha önce pek mümkün olmayan zamanlarda (örneğin hasta uykudayken) ve sahiplerinin evde glikoz ölçümlerini yapmak istemediği veya yapamadığı durumlarda da veri toplayabilirler..
CGM’lerin diğer avantajları arasında; daha az kaynak kullanılması (örn. iğneler, şeritler, kateterler, şırıngalar) ve personelin zamanını daha az alması, insülin tedavisini daha hızlı ayarlama yeteneği ve hassas hastalardan veri toplama ve böylece personel güvenliğini artırma sayılabilir. Bazı komplikasyonlar, kullanımları ile ilişkilidir ve veteriner hastalarında terapötik değişiklikler yapmak için yeterli doğruluğa sahip oldukları belirlenmiştir.
KULLANIMI VE UYGULAMALARI
CGM’ler çeşitli diyabetik hastalar için önemli olabilir: yeni teşhis konanlar, düzene girmemiş diyabeti olanlar ve hipoglisemi (insülin aşırı doz veya insülin gereksinimlerindeki değişiklikler), DKA ve hiperosmo (ketoasidosis olmaksızın, yalnızca kan şekeri seviyesinin çok yüksek olması nedeniyle meydana gelen koma) durumları gibi diyabet komplikasyonları olanlar (Kutu 2).
AÇIKLAMA 2 Vaka Örneği Sekiz yaşında kısır dişi, yerli kısa tüylü kedi, 2 gün kusma ve istahsızlıktan sonra yan yatar vaziyette ve şokta getirildi. İki aylık poliüri / polidipsi (PU / PD) öyküsü ve kilo kaybı vardı. İlk fizik muayene ve rutin kan çalışması bulguları, hastanın susuz kaldığını ve diyabetik ketoasidoza (DKA) bağlı ikincil hipovolemik şokta olduğunu gösterdi. Resüsitasyon ve rehidrasyondan sonra muayene ve kan alma işlemleri işe hassas hale geldi. Hasta sürekli glikoz takip monitörünün yerleştirilmesi için yatıştırıldı (CGM; Şekil A) ve DKA tedavisi için 3 gün hastaneye yatırıldı. Damardan insülin uygulandı ve CGM, sensör glikozunu (SG) takip için kullanıldı. Hasta cihazı iyi tolere etti.
Hasta CGM ile eve gönderildi ve glarjin insülin (1 U SC q12h) ile tedavi edildi. CGM sensörü 5 gün sonra yerinden çıktı. Taburcu olduktan iki ay sonra, hasta sahibi hastanın iyi durumda olduğunu ancak hala PU / PB olduğunu bildirdi. Ev ölçümünde kan şekeri (tek kontrol) 350 mg / dL idi. İnsülin dozu 1.5 U q12h'ye yükseltildi ve ikinci bir CGM yerleştirildi. Yedi gün sonra hasta yanlışlıkla CGM'yi çıkardı. Toplanan veriler veterinere gönderildi ve diyabetik kontrolü sağlandı (Şekil B).
Teşhis ve Düzenlenme
Tanıdan sonraki 3 ay içinde glikoz stabilitesinin elde edilmesinin köpeklerde daha uzun yaşam süresi ile sonuçlandığı ve evde etkin takibin kedilerde diabetes mellitus’un remisyonu ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Diabetes mellituslu hastaların izlenmesine yönelik mevcut standart uygulama, kulaktan kan alınarak insülin dozu ile ilgili önerilerin dayandırılabileceği glikoz eğrilerinin oluşturulması şeklindedir. Bazı hayvan sahipleri bu takibin hastanede yapılmasını, bazıları da evde yapmayı isteyebilir. Ancak evde yapılan glikoz eğrisinin sonuçlarının hastanede elde edilenlerden önemli ölçüde farklı olduğu gösterilmiştir ve bu durum, insülin dozunu etkileyebilir. Henüz araştırılmamış olmasına rağmen, evde glikoz eğrilerini hazırlamak için CGM’lerin kullanılması, veteriner hekimlerin doz önerilerini dayandıracakları tutarlı sonuçlar elde etmelerine yardımcı olabilir.
Diyabetik ketoasidoz
DKA’lı bir köpeğin diyabetini yönetmek için CGM kullanılması, standart PBGM teknikleriyle tespit edilmeyen hipo ve hiperglisemi dönemlerinin, CGM ile tanımlanabileceğini göstermiştir. Bu avantaj, gelecekteki çalışmalarda netleşebilir ve bu hastaların izlenmesini kolaylaştırabilir.
CGM’lerin kullanımı ayrıca DKA’lı hastalardaki yoğun insülin tedavisini daha güvenli hale getirebilir. Son veterinerlik verileri, uzun ve kısa etkili insülinin kombinasyon halinde kullanılması, daha yüksek dozlarda insülin ve erken dönemde insülin tedavisi uygulanmasını kapsayan bu tedaviyi desteklemektedir. Bu daha yoğun insülin tedavisi, asidemi ve ketoasidoz sorununun daha hızlı çözümlenmesine, iştah artışı ve hastanede yatış sürelerinin kısalmasına neden olmuştur.
Diğer Potansiyel Kullanımlar
Sepsis, insülinoma, ksilitol üretimi, neoplazi veya karaciğer hastalığı gibi çeşitli hastalıklar nedeniyle hipoglisemisi olan hastalar CGM’yle takipten yararlanabilir ancak bu durumlarda CGM’lerin kullanımı henüz araştırılmamıştır. Anestezi uygulanan hastalarda CGM kullanımıyla ilgili çalışmalarda, doğrulamada bazı değişkenlikler bulunmuştur.
KULLANILABİLİRLİK VE MALİYET
Ticari olarak temin edilebilen hiçbir CGM, veteriner kullanımı için onaylanmamıştır ancak bazı firmalar şimdilerde bu cihazları veteriner kliniklerine satmaktadır. Bir hayvan sahibinin eczaneden bir tane alabilmesi için reçete gereklidir. Fiyatlar eczane ve coğrafi konuma göre değişir. Bu yayın hazırlandığı sırada, bir Freestyle Libre 14 günlük sensörün maliyeti 73 ila 121 $ arasındaydı ve isteğe bağlı olarak yeniden kullanılabilen okuyucu ise 89 ila 153 $ arasındadır. Bu cihazların sağladığı bilgi açısından bu maliyet nispeten düşüktür ve birçok klinikte geleneksel yollarla bir glikoz eğrisi hazırlanması maliyetinden bile daha ucuz olabilir.
VERİ ALMA VE YORUMLAMA
Standart bir glikoz eğrisi, tek bir günde yapılan 8 ila 10 okumaya dayanır. Oysa Dexcom G6 her 5 dakikada bir ve Freestyle Libre her 1 dakikada bir okumayı (günde 1400 okumadan fazla) birkaç gün boyunca yapar. Bu veriler klinisyenlerin, glikoz seyrini ve hastanın diyabetinin yönetimini daha iyi anlamalarını sağlamak için çeşitli yollarla görüntülenebilir. Beslenme, egzersiz ve uyku döngüleri de takip edilebilir. CGM’ler önceden gözlemlenmemiş kalıcı hiperglisemi ve Somogyi olaylarını tespit edebilir.
SG, sensör aralığının dışındaysa (G6 için 40 ila 400 mg / dL [2.2 ila 22.2 mmol / L], 40 ila 500 mg / dL [Serbest Stil için 2.2 ila 28 mmol / L]), monitörde HI veya LO uyarısı görüntülenir. Bu, bir PBGM tarafından okunmak üzere kulaktan alınan kan örneğinin toplanmasını gerektirebilir. Freestyle ve Dexcom sistemleri ile kullanılmak üzere tasarlanmış okuyucularda, el tipi bir PBGM monitörü vardır. Bununla birlikte, ayrı test şeritleri gereklidir ve bunlar veterinerlik örnekleri için değerlendirilmemiştir.
Freestyle Libre sistemi tarafından toplanan veriler bir el monitöründe veya bir bilgisayarda görüntülenebilir (Şekil 3 ve 4). Ekranda, bireysel SG okumaları, son durumu ve gerekli uyarıları gösteren bir ok ile birlikte rahatça görüntülenir. Günlük grafikler veya hedef aralıktaki zaman yüzdesi de görüntülenebilir (Şekil 3). Veriler indirildiğinde, tüm kayıt süresi özetlenebilir, spesifik parametreler analiz edilebilir veya ayrı günlerdeki olaylar görüntülenebilir (Şekil 4).
LİMİTLER
CGM’lerin limitleri vardır. Veteriner hastalarında, doğru yerleştirme tekniğiyle bile, sensörlerin bir kısmı düzgün çalışmaz veya bireysel hastalarda hiç çalışmayabilir. Bir çalışmada, veteriner hekimler tarafından vücudun en iyi yerine yerleştirildiğinde bile sensörlerin % 10 ila % 25 kadarı başarısız olmuştur. Hastanın veya sensörün hareketi, sınırlı deri altı alanı (vücut durumu), yapışkan başarısızlığı, kanama, biyolojik kirlenme ve diğer faktörler ,hepsi sensör performansını etkileyebilir. Buna ek olarak, mevcut CGM’ler 10- veya 14 günlük kullanım için tasarlanmış olsalar da, bu onların maksimum yararlı zamanları olarak düşünülmelidir. Yazarın tecrübesine göre, CGM’lerin çoğu veteriner hastalarında 5 ila 10 gün kullanılır ve bu sürede önemli miktarda veri sağlar. Yazar, tek bir hastada iki veya daha fazla sensörün başarısızlığı dâhil olmak üzere, yukarıda belirtilen çalışmada benzer başarısızlık oranlarını gözlemlemiştir. Bu hastalarda CGM kullanımı yeniden düşünülmektedir.
CGM’lerin uygulamaya dâhil edilmesi, müşterinin eğitimi, sensörün yerleştirilmesi ve veri yorumlamayı gerektirir. Tüm bu işlemler, veteriner hekim ve personelin zaman harcamasını gerektirir ve bu süre içinde cihazın uygun şekilde şarj edilmesi gerekir.
GELECEKTEKİ GELİŞMELER
CGM teknolojisindeki son yirmi yıldaki ve devam eden gelişmeler nedeniyle, CGM’lerin kullanımı diyabetli veteriner hastalarında çok daha yaygın hale gelecektir. Uzun etkili subkutan sensörler, insan hastalar için zaten mevcuttur. Bu sensörler bir insülin pompasıyla eşleştirildiğinde, sentetik bir endokrin pankreas gibi düşünülebilir. Bu teknoloji, veteriner hastaları için geliştirilmekte ve test edilmektedir ve ileride etkin kullanılacaktır.
Veterinerler, diyabetik hastaları onlarca yıl boyunca kontrol altında tutmak zorunda olmadığından (insan hastalarda görülen uzun süreli etkilerden sakınılır), insan tıbbında istenen sıkı glikoz kontrolü hiçbir zaman veteriner tıbbının hedefi olmayabilir ve bazı daha gelişmiş uygulamalar, veteriner hastaları için geçerli olmayabilir. Bununla birlikte, mevcut teknoloji ile bile, diyabetik hastaların yönetimi önemli ölçüde iyileşebilir.
Kaynak: https://todaysveterinarypractice.com/continuous-glucose-monitoring-in-veterinary-patients/
Anahtar Kelimeler: kedilerde diyabet, kedi ve diyabet, diyabet ve kedi, kedilerde şeker hastalığı, kedi ve şeker hastalığı, şeker hastalığı ve diyabet, kedilerde kan şekeri, kedi ve kan şekeri, kedilerde yüksek kan şekeri, kedi ve yüksek kan şekeri, kedilerde diyabet ve insulin, kedi ve insulin, kedilerde kulaktan kan alma, kedi ve kulaktan kan alma, kedi ve kan şekeri ölçümü, köpeklerde diyabet, hayvanlarda diyabet
“Diyabetik Kedi” site yöneticisi
